powrót

Imię Dziecka (*):
Nazwisko Dziecka (*):
Data urodzenia (dd-mm-rrrr) (*):	--
Adres kontaktowy (*):
Województwo (*):
Telefon kontaktowy:
Schorzenie (*):
Dodatkowe informacje o chorobie:
Opis marzenia (*):
Osoba polecająca (*):	rodzic opiekun lekarz pielęgniarka inna osoba (proszę wpisać)
Imię osoby zgłaszającej (*):
Nazwisko osoby zgłaszającej (*):
Adres kontaktowy (*):
Telefon kontaktowy (*):
Imię opiekuna medycznego:
Nazwisko opiekuna medycznego:
Adres szpitala/hospicjum:
Telefon szpitala/hospicjum:

Przetwarzanie danych osobowych(**):

Wyrażam zgodę Pole obowiązkowe

(*) - pola obowiązkowe

(**) - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celu realizacji fantazji dziecka.